Yleiset määräykset

Voimassa 1.1.2019 alkaen

1 §

Vakuutuskassan nimi on Sairauskassa Walkia.

Kassan kotipaikka on Valkeakosken kaupunki.

2 §

Kassan tarkoituksena on myöntää sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia ja näiden sääntöjen mukaisia lisäetuuksia. Kassa toimii sairausvakuutuslaissa (1224/2004) tarkoitettuna työpaikkakassana.

Kassan toimintaan sovelletaan näiden sääntöjen ohella vakuutuskassalakia (1164/92).

Kassan toiminnan yleisvalvonta kuuluu Finanssivalvonnalle. Kassan sairausvakuutuslain mukaista toimintaa valvoo Kansaneläkelaitos.

3 §

Kassassa tulee olla vähintään 300 jäsentä.

 

4§ TOIMINTAPIIRI JA JÄSENYYS

Kassan toimintapiirin muodostavat seuraavien yhtiöiden Valkeakoskella sijaitsevat tulosyksiköt sekä tähän sairauskassaan työsuhteessa olevat henkilöt, jotka saavat työnantajalta pääasiallisen toimeentulonsa.

1) UPM Kymmene Oyj, UPM Specialty Papers Oy, UPM Communication Papers Oy

2) Walki Oy

3) Bemis Valkeakoski Oy

4) Adara Pakkaus Oy

5) Silvesta Oy

6) Billerud Finland Oy

7) Styroplast Oy

8) Polytronic Oy

9) Ne henkilöt, joiden työnantaja oli UPM Kymmene Oyj 31.8.2012, ja jotka olivat tämän sairauskassan jäseniä 31.8.2012 ja joiden työnantaja 1.9.2012 alkaen on HCL Technologies Ltd ja joiden työntekopaikka on jokin edellä mainituista 1–9 yhtiöistä

10) Ne henkilöt, jotka olivat Adara Pakkaus Oy:n palveluksessa 5.5.2013, ja jotka olivat tämän kassan jäseniä 5.5.2013 ja joiden työnantaja 6.5.2013 alkaen on Sähkö-Toleva Oy ja joiden työntekopaikka on jokin edellä mainituista 1–9 yhtiöistä

11) Ne henkilöt, jotka olivat UPM Kymmene Oyj:n palveluksessa 30.4.2014, ja jotka olivat tämän kassan jäseniä 30.4.2014 ja joiden työnantaja on 1.5.2014 Dextra Oy ja joiden työntekopaikka on jokin edellä mainituista 1–12 yhtiöistä

12) Ne henkilöt, jotka olivat UPM Kymmene Oyj:n palveluksessa 31.12.2014, ja jotka olivat tämän kassan jäseniä 31.12.2014 ja joiden työnantaja on 1.1.2015 Tieto Oyj ja joiden työntekopaikka on jokin edellä mainituista 1-12 yhtiöistä

13) Ne henkilöt , jotka olivat Adara Pakkaus Oy:n palveluksessa 31.12.2016, ja jotka olivat tämän kassan jäseniä 31.12.2016 ja joiden työnantaja 1.1.2017 alkaen on Pro Packer Pakkauspalvelut Oy

14) Lamican International Oy

nimisten yhtiöiden Valkeakoskella sijaitsevissa tulosyksiköissä sekä tähän sairauskassaan työsuhteessa olevat henkilöt, jotka saavat työnantajalta pääasiallisen toimeentulonsa.

Mainittuja työnantajia kutsutaan näissä säännöissä yhteisesti työnantajaksi. Kassan toimintapiiriin eivät kuitenkaan kuulu henkilöt, joiden pysyvä työpaikka on muualla kuin Valkeakosken kaupungissa tai joiden työsuhde on tarkoitettu tilapäiseksi ja lyhytaikaiseksi (esim. kesälomittajat) eivätkä ne henkilöt, jotka kuuluvat vieraan valtion sosiaaliturvalainsäädännön piiriin.

Kassan jäseniä ovat kaikki kassan toimintapiiriin toistaiseksi voimassa olevaan työsuhteeseen tulevat työntekijät ja jäsenyys on pakollinen. Toimihenkilöiden jäsenyys on vapaaehtoinen ja toimihenkilön on liityttävä kassaan viimeistään kahden kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta. Kassan jäsenyys alkaa työsuhteen alkaessa.

Määräaikaiseen työsuhteeseen otetun henkilön liittyminen on vapaaehtoista, jäsenyys alkaa työsuhteen alkaessa. Määräaikaisen henkilön on liityttävä kahden kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta. Jos työsuhde alkaa uudelleen 6 kuukauden kuluessa edellisen päättymisestä, voi kassan jäsenyys jatkua heti työsuhteen uudelleen alkamisesta lähtien, ja jäsenen edellinen jäsenyys katsotaan hyväksi laskettaessa korvausten jäsenyysehtoja. 

Lisäksi toimintapiiriin voivat kuulua työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet henkilöt, jotka ovat olleet kassan maksavina jäseninä vähintään 15 vuotta sekä henkilöt, jotka eivät ole ehtineet olla 15 vuotta maksavina jäseninä kassassa, mutta jotka ovat suorittaneet puuttuvalta ajalta jäsenmaksut kassalle. Puuttuvan ajan jäsenmaksut suoritetaan sen vuoden jäsenmaksun perusteella, minä vuonna eläkkeelle jäänti tapahtuu.

Eläkkeellä olevan henkilön 5 momentissa tarkoitettu uusi jäsenyys alkaa sitä kalenterikuukautta seuraavan kuukauden alusta, jonka aikana jäsenyyden edellytysten olemassaolo on todettu.

Kassan toimintapiiriin voivat kuulua myös henkilöt, joiden työsuhde on päättynyt eläkkeelle siirtymättä 57 vuotta 1 kuukautta täytettyään ja jotka ovat olleet kassan jäseniä ennen työsuhteen päättymistä vähintään 15 vuotta, eivätkä ole ansiotyössä eivätkä toimi yrittäjinä. Kassan jäsenyyden päättymättä ansiotyö- tai yrittäjäaika saa kestää kuitenkin enintään 4 kuukautta. Näitä jäseniä kutsutaan ulkojäseniksi.

Ulkojäsenellä on oikeus ainoastaan näiden sääntöjen mukaisiin lisäetuuksiin. Ulkojäsenen jäsenyys kassassa on vapaaehtoinen ja halukkuus jäsenyyteen on ilmaistava kahden kuukauden kuluessa työsuhteen päättymisestä tai tämän sääntömuutoksen voimaantulosta.

Kassan hallituksen asiana on todeta jäsenyyden edellytysten olemassaolo.

Tämän sääntömuutoksen voimaantullessa kassan toimintapiiriin tulevien eläkkeelle olevien henkilöiden on haettava kassan jäsenyyttä 6 kuukauden kuluessa sääntömuutoksen voimaantulosta. Myös näihin henkilöihin sovelletaan 5 momentissa mainittua jäsenyysaikavaatimusta.

 

5§ KASSASTA EROAMINEN JA EROTTAMINEN

Jäsen eroaa kassasta lakatessaan kuulumasta sen toimintapiiriin. Toimihenkilö eroaa kassasta tekemällä kassalle eroamista koskevan kirjallisen ilmoituksen.

Eläkkeellä oleva kassan jäsen eroaa kassasta tehtyään kassalle eroamista koskevan kirjallisen ilmoituksen. Eläkkeellä oleva jäsen katsotaan kassasta eronneeksi, mikäli hän on laiminlyönyt jäsenmaksujen suorittamisen 3 kuukauden ajalta. Eroaminen katsotaan tapahtuneeksi sen kuukauden lopussa, jonka aikana ilmoitus on tehty tai jonka aikana maksujen suorittamisen laiminlyönti on todettu.

Ulkojäsen eroaa kassasta tehtyään sitä koskevan kirjallisen ilmoituksen kassan hallitukselle tai mentyään ansiotyöhön taikka ryhdyttyään yrittäjäksi. Ulkojäsen katsotaan kassasta eronneeksi, mikäli hän on laiminlyönyt jäsenmaksujen suorittamisen 3 kuukauden ajalta. Eroaminen katsotaan tapahtuneeksi sen kuukauden lopussa, jonka aikana ilmoitus on tehty tai jonka aikana maksujen suorittamisen laiminlyönti on todettu.

Eläkkeellä oleva henkilö, joka eläkkeellä ollessaan on eronnut kassasta, ei ole oikeutettu uudelleen liittymään kassan jäseneksi. Ulkojäsenellä, joka on eronnut kassasta, ei ole oikeutta uudelleen liittyä kassan jäseneksi.

Jäsentä ei voida erottaa kassasta.

6 §

Jäsenellä, joka eroaa kassasta, ei ole oikeutta kassan varoihin.

7 §

Kassan jäsenmaksu on työsuhteessa olevalta kassan jäseneltä 1,4 prosenttia jäsenen työnantajalta saamasta ennakkoperintälain (1118/1996) alaisesta palkasta, kuitenkin vähintään 200,00 euroa ja enintään 650,00 euroa vuodessa.

Työsuhteen päättyessä maksettavasta lomakorvauksesta ja lomarahasta ei peritä jäsenmaksua.

Eläkkeellä olevalta jäseneltä peritään jäsenmaksua 2,8 prosenttia hänen eläketulostaan, kuitenkin vähintään 200,00 euroa ja enintään 650,00 euroa vuodessa, tai edellä mainitut summat jaettuna kuukautta kohti.

Palkkaa ja eläkettä samanaikaisesti saavalta henkilöltä peritään jäsenmaksu sekä palkasta että eläkkeestä ja häneen sovelletaan näiden sääntöjen mukaisia työsuhteessa työnantajaan olevaa henkilöä koskevia määräyksiä.

Ulkojäseneltä peritään jäsenmaksua 2,8 prosenttia työttömyysetuudesta, kuitenkin vähintään 200,00 euroa ja enintään 650,00 euroa vuodessa, tai edellä mainitut summat jaettuna kuukautta kohti.

Näiden sääntöjen 18 § 2 momentissa mainitun itsemaksavan jäsenen jäsenmaksu on 30,00 euroa kuukaudessa.

8 §

Työnantaja pidättää jäsenmaksun jäsenen palkasta ja tilittää sen kassalle palkanmaksun yhteydessä.

Eläkettä saavan jäsenen ja ulkojäsenen on toimitettava kassalle jäsenmaksun määräämistä varten tarvittavat tiedot ja suoritettava jäsenmaksunsa hallituksen määräämällä tavalla. Hallituksella on oikeus harkita maksun perustana olevan eläketulon määrä, mikäli jäsen ei toimita kassalle maksun määräämistä varten tarvittavia tietoja.

Työssä oleva osaeläkeläinen maksaa jäsenmaksun eläkkeestään ja näiden sääntöjen 18 § 2 momentissa mainitut itsemaksavat jäsenet maksavat jäsenmaksut hallituksen määräämällä tavalla.

9 §

Kassan taloudellisen tilan niin vaatiessa kassan hallitus voi alentaa tai korottaa 7 §:ssä mainittuja maksuja enintään 50 prosentilla. Maksujen muutos, jonka kestoaika on yli 6 kuukautta, on kuitenkin toteutettava sääntömuutoksena.

 

10§ SAIRAUSVAKUUTUSLAIN MUKAINEN TOIMINTA

Jäsenellä on oikeus saada sen mukaisesti kuin sairausvakuutuslaissa ja sen nojalla annetuissa säännöksissä määrätään:

1) sairauden perusteella korvausta tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista

2) sairaudesta johtuvasta työkyvyttömyydestä päivärahaa

3) raskauden ja synnytyksen perusteella korvausta niistä johtuvista tarpeellisista kustannuksista

4) äitiys-, isyys- ja vanhempainrahaa sekä erityisäitiysrahaa

5) erityishoitorahaa                                                                                                

6) tartuntatautilain (583/1989) 27 §:ssä tarkoitettua päivärahaa ja korvausta ansion menetyksestä sekä    

7) ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) 18 §:ssä tarkoitettua päivärahaa.     

11 §

Sairausvakuutuslain mukaiset etuudet, niiden suuruus ja rajoitukset, vakuutuksen alkaminen ja päättyminen, etuuksien hakeminen ja suorittaminen, muutoksenhaku sekä sairausvakuutuslain mukaiseen toimintaan liittyvät tehtävät määräytyvät sairausvakuutuslain sekä sen nojalla annettujen säännösten ja määräysten mukaisesti.

12 §

Kassa on oikeutettu saamaan kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastosta sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien suorittamiseen tarvittavat varat sekä korvausta kassan hallintokuluihin sen mukaan kuin sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta annetussa valtioneuvoston asetuksessa (1335/2004) säädetään.

13§ LISÄETUUDET

Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kohtuullisia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Kustannuksina korvataan:

1 a) 80 prosenttia lääkärinpalkkiosta, joka on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa, ei kuitenkaan hammaslääkärinpalkkiosta, joka korvataan 7 kohdan perusteella, eikä hammashoitoon liittyvän muun lääkärin palkkiosta; kuitenkin niin, että psykiatrin perimästä palkkiosta korvataan enintään 120 kertaa jäsenyyden aikana. Leikkauksista ja niihin verrattavista kustannuksista korvataan enintään 6500 euroa lääkärinpalkkion osuudesta . Hedelmöityshoidosta ei korvata.

b) avosairaanhoidon lääkäripalvelusta terveyskeskuksessa peritty muu kuin hammashoidosta johtuva maksu, sekä terveyskeskuksessa sairaanhoitajan antamasta hoidosta peritty maksu.

2 a) 80 prosenttia sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksusta enintään keskussairaalan muussa kuin psykiatrisessa toimintayksikössä annetusta lyhytaikaisesta hoidosta perittävän alimman maksuluokan mukaisesta määrästä, sekä terveyskeskuksen kotisairaalahoidosta peritystä maksusta. Korvausta suoritetaan enintään 40 vuorokaudelta kalenterivuodessa

b) keskus- ja aluesairaalan poliklinikkamaksu sekä päiväkirurgiasta peritty maksu

3 a) 90 prosenttia lääkärin määräämistä lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista, niistä vastaavista tuotteista ja perusvoiteista, silloin kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla ja korvausperusteeksi katsotaan tällöin se hinta, josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu.

b) 50 prosenttia lääkärin määräämistä puhdistusaineista ja sidostarpeista

4 a) 80 prosenttia lääkärin määräämistä sairausvakuutuslain nojalla korvattavista laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutkimuksista ja näytteenotoista sekä radiologisista tutkimuksista, ei kuitenkaan tutkimuksen yhteydessä tehtävistä muista toimenpiteistä,

b) keskus- ja aluesairaalan sekä terveyskeskuksen sarjahoito-, laboratoriotutkimus- ja radiologinen tutkimusmaksu

c) 50 prosenttia lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisesta tutkimuksesta, sairaanhoitotoimenpiteestä ja psykologin tutkimuksesta silloin kun tutkimus tai hoito on myös sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa, kuitenkin niin, että sairaanhoitotoimenpiteesstä korvataan enintään 1500,00 € kalenterivuodessa;

f) 50 prosenttia lääkärin määräämästä hieronnasta, naprapatia-, osteopatia- ja kiropraktiikkahoidosta

5 a) kassan jäsenelle aiheutuneet kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset sairaanhoidon tai lääkärin määräämien apuvälineiden ja muiden laitteiden hankkimisen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä. Korvausta ei kuitenkaan suoriteta, elleivät hyväksyttävät matkakustannukset ylitä 4 euroa yhdensuuntaista matkaa kohden. Sairausvakuutuslain mukaista korotettua omavastuuta ei korvata.

b) lääkärin tai muun 14 §:n 1 momentissa tarkoitetun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä potilaan luona johtuvat matkakustannukset

6 a) lääkärin määräämien sidosten laitteiden ja apuneuvojen, kuten tukisiteiden ja -liivien, jalkatukien, kuulolaitteen sekä tekojäsenen ensimmäisen hankkimisen 200 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti, poikkeuksena tukipohjalliset joka kolmas vuosi, kuitenkin vain ellei niitä muutoin ole oikeutta saada pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassan vastuun enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus, sekä

7 a) vähintään 1 vuoden yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle jäsenelle 90 prosenttia hammashoidosta joka käsittää esimerkiksi suun ja hampaiston tarkastuksen, hampaiden paikkauksen ja poiston, juurenhoidon, hammaskiven poiston, oikomishoidon, tulehduksen käsittelyn ja röntgentutkimuksen sekä proteesien korjaukset kuitenkin enintään 150 euron enimmäismäärään saakka jäsentä kohti kalenterivuodessa

b) vähintään 5 vuotta yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle jäsenelle 80 prosenttia proteettisesta hoidosta, joka käsittää esimerkiksi rankaproteesit, sillat, kruunut, nastahampaat ja kokoproteesit yhden kerran leukaa kohti 250 euron enimmäismäärään saakka kuitenkin siten, että kokoproteesit korvataan kymmenen vuoden välein

c) 80 prosenttia hammaslääkärin palkkiosta, mikäli kyseessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito

8 a) vähintään 1 vuoden yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle lääkärin tai optikon määräämien silmälasien tai piilolasien hankintahinnasta joka toinen kalenterivuosi 150 euron enimmäismäärään saakka, kuitenkin niin, että optikon suorittama näöntarkastus ja piilolasien sovituksesta peritty maksu katsotaan kuuluvan linssien hankintahintaan.

14 §

Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että

1) tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri taikka muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ammattihenkilöiden keskusrekisteriin, tai

2) yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut sairausvakuutusalain 3 luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitetussa terveydenhuollon toimintayksikössä.

Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on saatava jäsenyysaikana ja ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen 1 vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokertaa, jos tutkimus on suoritettu tai hoito annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita korvataan kerralla enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.

Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti mikä olisi jouduttu maksamaan, jos hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.   

Edellä 13 §:n 2 momentin 5, 7 ja 8 kohdissa mainittuja vähimmäis- ja enimmäismääriä voidaan viimeistään marraskuussa pidettävän varsinaisen kassankokouksen päätöksellä tarkistaa seuraavan vuoden alusta lukien kassankokousvuoden kustannusten nousua vastaaviksi.

15 §

Kumottu

16 §

Edellä 13 §:ssä määriteltyjä etuuksia kassa suorittaa vain sikäli ja siltä osin kuin ne ylittävät sairausvakuutuslain nojalla saatavat vastaavanlaiset korvaukset. Jos kassan jäsenellä on oikeus saada korvausta muunkin Suomen lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin, kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen. Vastaavasti, jos jäsenellä on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.          

17 §                                        

Kassan vastuu lisäetuuksien osalta alkaa jäsenyyden alkamisesta lukien ja päättyy jäsenyyden päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan jäsenyysaikana syntyneitä kustannuksia. Jos sairaalahoito on alkanut jäsenyyden kestäessä ja jatkuu jäsenyyden päättyessä, lakkaa sen korvaaminen kuitenkin vasta 13 §:n 2 momentin 2 a -kohdassa mainitun enimmäiskorvausajan päätyttyä taikka, jos jäsen, joka ei ole hakenut eläkeläisjäsenyyttä, siirtyy sitä ennen vanhuuseläkkeelle, vanhuuseläkkeen alkaessa.

 

18§ LISÄETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET

Edellä 13 §:ssä tarkoitettua lisäetuutta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on poissa työstä 30 päivää pitemmän ajan työnseisauksen tai työnpuutteesta johtuvan lomautuksen vuoksi taikka jolta hän ei muutoin saa palkkaa muun syyn kuin sairauden tai synnytyksen (äitiyspäivärahan aika) vuoksi.

Vanhempainraha- ja erityishoitorahakauden, opinto-, hoito- ja vuorotteluvapaan, sekä työnpuutteesta johtuvan lomautuksen ajalta jäsenellä on oikeus 13 §:n mukaisiin etuuksiin, jos hän ennen palkattoman kauden alkua on ilmoittanut sairauskassaan haluavansa maksaa jäsenmaksun kyseiseltä ajalta.

Kuukautta pitemmän työnseisauksen aikana 13 §:n mukaista korvausta voidaan kuitenkin suorittaa hallituksen harkinnan mukaan käyttörahastosta.

19 §

Jos jäsen on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä lisäetuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan, kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

20 §

Kassa on lisäetuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista jäsentä tai muuta edunsaajaa kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Jos jäsen tai muu edunsaaja on aiheuttanut vakuutustapahtuman tärkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva lisäetuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittamien keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Mitä 2 momentissa on määrätty sovelletaan myös, jos jäsen on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon, vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttavaa toimenpidettä lukuunottamatta.

21 §

Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 14 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.

Kassan jäsen on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen määräämän lääkärin luona tai hallituksen määräämässä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa.

Jos jäsen ei noudata kassan hallituksen 1 tai 2 momentin nojalla antamaa määräystä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.

 

22§ LISÄETUUKSIEN HAKEMINEN JA SUORITTAMINEN

Näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta on haettava kirjallisesti. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys.

Korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu.  Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana. Etuushakemukset on käsiteltävä kiireellisinä. Etuuden viivästymiseen sovelletaan vakuutuskassalain 91 §:n säännöksiä.

23 §

Näiden sääntöjen 13 § mukainen korvaus voidaan 16 §:n estämättä suorittaa täysimääräisenä, jos viimeksi mainitussa pykälässä tarkoitetun muun korvauksen saaminen viivästyy kassan jäsenestä riippumattomasta syystä ja mikäli jäsen sitoutuu suorittamaan muun lain kuin sairausvakuutuslain nojalla saamastaan korvausmäärästä takaisin kassalle sen suorittamaa korvausta vastaavan osan.

24 §

Jos kassan jäsen tai muu edunsaaja on saanut näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta enemmän kuin mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin.

Aiheettomasti maksettu lisäetuus voidaan jättää osittain tai kokonaan takaisin perimättä, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi ja etuuden maksamisen ei ole katsottava johtuneen jäsenen tai edunsaajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos takaisin perittävä määrä on vähäinen.

Aiheettomasti maksettu lisäetuus saadaan periä takaisin myös kuittaamalla se vastaisuudessa suoritettavista lisäetuuksista.

 

25§ MUUTOKSENHAKU LISÄETUUSPÄÄTÖKSEEN                                 

Kassan lisäetuuspäätöksiin tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta.

 

26§ OMAN PÄÄOMAN RAHASTOT

Kassalla on vararahasto ja käyttörahasto.

Vararahastoa tulee vuosittain kartuttaa vähintään 20 prosentilla tilinpäätöksen osoittamasta ylijäämästä sen jälkeen kun siitä on vähennetty taseen osoittama alijäämä edellisiltä tilikausilta. Kun vararahasto on vähintään yhtä suuri kuin tilikauden ja kahden edellisen tilikauden vakuutusmaksutulon keskimäärä, ei siirto vararahastoon enää ole pakollinen.

Vararahastoa saadaan alentaa kassankokouksen päätöksen mukaisesti ainoastaan vahvistetun taseen osoittaman alijäämän peittämiseksi.

Sen estämättä mitä 3 momentissa on sanottu, Finanssivalvonta voi hakemuksesta antaa kassalle luvan erityisistä syistä alentaa vararahaston määrää, ei yleensä kuitenkaan täyden vararahaston määrää pienemmäksi. 

27 §

Käyttörahastoon on siirrettävä se osa ylijäämästä, jota ei ole siirretty vararahastoon.

Käyttörahastoa saadaan käyttää:

1) tilinpäätöksen osoittaman alijäämän ensisijaiseen peittämiseen

 2) hallituksen harkinnan mukaan 13 ja 15 §:ssä määrättyjen etuuksien lisäämiseen hallituksen enintään vuodeksi kerrallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti

3) 18 §:n 3 momentissa mainittuun tarkoitukseen.

Jos käyttörahasto on muodostunut niin suureksi, että se on yli 30 prosenttia täyden vararahaston määrästä, kassan on ryhdyttävä toimenpiteisiin joko näiden sääntöjen mukaisten lisäetuuksien lisäämiseksi tai maksujen alentamiseksi.

 

28§ VASTUUVELKA

Kassan vastuuvelan muodostaa korvausvastuu, joka vastaa sattuneiden vakuutustapahtumien johdosta suoritettavia, tilikauden päättyessä maksamatta olevien lisäetuuksien korvausmääriä. Korvausvastuu lasketaan tilinpäätökseen Finanssivalvonnan määräysten mukaista laskuperustetta noudattaen.

 

29§ TILINPÄÄTÖS

Kassan tilikautena on kalenterivuosi.

Kultakin tilikaudelta on laadittava sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1336/2002) ja Finanssivalvonnan antamien määräysten mukainen tilinpäätös, joka käsittää tuloslaskelman ja taseen liitetietoineen. Tilinpäätökseen on liitettävä toimintakertomus. Tilinpäätös ja toimintakertomus on annettava tilintarkastajille tarkastettavaksi vähintään kuukautta ennen varsinaista kassankokousta.

30 §

Jos käyttörahasto ei riitä kassan alijäämän peittämiseen, käytetään siihen vararahastoa.

Kassalla ei ole vakuutuskassalain 76 §:ssä tarkoitettua lisämaksuvelvollisuutta.

 

31§ TILINTARKASTUS

Kassalla on oltava kaksi kalenterivuodeksi kerrallaan valittua tilintarkastajaa. Tilintarkastajaksi voidaan valita luonnollinen henkilö tai hyväksytty tilintarkastusyhteisö.

Tilintarkastajaksi valitulle luonnolliselle henkilölle on valittava varatilintarkastaja. Tilintarkastajaksi valitulle tilintarkastusyhteisölle ei valita varatilintarkastajaa.

Vähintään yhden tilintarkastajan ja tämän varatilintarkastajan on oltava Keskuskauppakamarin tai kauppakamarin hyväksymä tilintarkastaja (KHT- tai HTM-tilintarkastaja) tai tilintarkastusyhteisö (KHT- tai HTM-yhteisö).

Tilintarkastajaksi ei saa valita henkilöä, joka on täyttänyt 68 vuotta.

32§

Tilintarkastajien on hyvän tilintarkastustavan edellyttämässä laajuudessa tarkastettava kassan tilinpäätös ja kirjanpito sekä hallinto ja annettava niistä kultakin tilikaudelta hallitukselle tilintarkastuskertomus viimeistään 2 viikkoa ennen varsinaista kassankokousta.

 

33§ KASSANKOKOUS

Ylin päättämisvalta kassan asioissa on kassankokouksella, johon jokaisella kassan jäsenellä on oikeus osallistua.

Kassankokous on pidettävä kassan kotipaikassa.

 

34 §

Kassankokouksessa on kullakin jäsenellä yksi ääni. Jäsen käyttää oikeuttaan kassankokouksessa henkilökohtaisesti tai asiamiehen välityksellä. Asiamiehenä voi toimia ainoastaan kassan toinen jäsen ja hänellä on oikeus edustaa enintään yhtä jäsentä.

Jäsenen asiamiehen tulee esittää päivätty ja yksilöity valtakirja. Kassankokouksessa ei saa käyttää avustajaa.

35 §

Kassalla on vuosittain 2 varsinaista kassankokousta, joista toinen pidetään viimeistään huhtikuussa ja toinen viimeistään marraskuussa.

Viimeistään huhtikuussa pidettävässä varsinaisessa kassankokouksessa:

1) esitetään tilinpäätös ja tilintarkastuskertomus

2) päätetään tuloslaskelman ja taseen vahvistamisesta

3) päätetään vastuuvapauden myöntämisestä hallituksen jäsenille ja kassanjohtajalle

4) päätetään ylijäämän käyttämisestä tai alijäämän peittämisestä

5) päätetään muista toimenpiteistä, joihin edellisen vuoden toiminta ja tilinpäätös saattavat antaa aihetta, sekä

6) käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat

Viimeistään marraskuussa pidettävässä varsinaisessa kassankokouksessa

1) määrätään hallituksen puheenjohtajan ja muiden jäsenten sekä tilintarkastajien palkkiot

2) valitaan tarvittavat jäsenet ja varajäsenet erovuoroisten hallituksen jäsenten ja varajäsenten tilalle

3) valitaan tilintarkastajat tai tilintarkastusyhteisö, sekä

4) käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat.

36 §

Ylimääräinen kassankokous on pidettävä, kun hallitus katsoo siihen olevan aihetta.

Ylimääräinen kassankokous on niin ikään pidettävä, jos kassankokouksessa äänioikeutetut, joilla on vähintään yksi kymmenesosa äänioikeutettujen yhteenlasketusta äänimäärästä, tai Finanssivalvonta taikka kassan tilintarkastajaa sitä kirjallisesti vaatii ilmoittamansa asian käsittelyä varten.

Kokouskutsu on toimitettava 14 päivän kuluessa 2 momentissa tarkoitetun vaatimuksen esittämisestä.

 

37 §

Kutsu kassankokoukseen on toimitettava aikaisintaan 4 viikkoa ja viimeistään viikkoa ennen kokousta. Jos päätöksen tekeminen kassankokouksessa käsiteltävässä asiassa siirretään jatkokokoukseen, on siihen toimitettava eri kutsu, jos kokous pidetään myöhemmin kuin neljän viikon kuluttua.

Kokouskutsu ja muut kassan tiedonannot saatetaan tiedoksi ilmoituksella, joka kiinnitetään työnantajan ilmoitustauluille ja julkaistaan vähintään yhdessä kassankokouksen päättämässä jäsenten keskuuteen leviävässä sanomalehdessä sekä sairauskassan verkkosivuilla.

38 §

Kassankokouksen kokouskutsussa on mainittava kokouksessa käsiteltävät asiat.

Milloin kassankokouksessa käsitellään tilinpäätöstä, on tilinpäätöstä koskevat asiakirjat tai niiden jäljennökset pidettävä vähintään viikon ajan ennen kokousta kassan toimistossa kassankokouksessa äänioikeutettujen nähtävinä. Vastaavasti on meneteltävä, mikäli kassankokouksessa käsitellään sääntöjen muuttamista koskevaa asiaa. Nähtävillä olosta on ilmoitettava kokouskutsussa.

Jos kassankokouksessa käsitellään kassan sääntöjen muuttamista, on muutoksen pääasiallinen sisältö mainittava kokouskutsussa.

39 §

Kassankokouksessa johtaa puhetta kokouksen tähän tehtävään valitsema henkilö.

Kassankokouksen päätökseksi tulee, jollei laista tai näistä säännöistä muuta johdu, se mielipide, jota on kannattanut enemmän kuin puolet annetuista äänistä tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy. Vaaleissa katsotaan valituksi se, joka saa eniten ääniä. Äänten mennessä tasan ratkaistaan vaali arvalla.

Päätös, joka koskee kassan sääntöjen muuttamista, on pätevä vain, jos äänioikeutetut, joilla on vähintään kaksi kolmasosaa kokouksessa edustetusta äänimäärästä, ovat sitä kannattaneet. Sama vaatimus koskee kassan selvitystilan asettamista ja sen purkamista muussa kuin lain edellyttämässä tapauksessa sekä kassan sulautumista koskevan sopimuksen hyväksymistä.

40 §

Asiasta, jossa ei ole noudatettu lain tai näiden sääntöjen kokouskutsua tai asiakirjan nähtäväksi asettamista koskevia säännöksiä, ei saa tehdä päätöstä ilman niiden suostumusta, joita laiminlyönti koskee. Jos asia lain tai näiden sääntöjen mukaan on kokouksessa käsiteltävä, saa kassankokous päättää siitä, vaikka ei asiaa ole mainittu kokouskutsussa. Kassankokous voi niin ikään aina päättää ylimääräisen kassankokouksen koolle kutsumisesta määrättyä asiaa käsittelemään.

Jäsenellä on oikeus saada haluamansa asia kassankokouksen käsiteltäväksi, jos hän kirjallisesti sitä vaatii hallitukselta niin hyvissä ajoin, että asia voidaan sisällyttää kokouskutsuun.

41 §

Kassankokouksessa pidetään pöytäkirjaa, johon on merkittävä saapuvilla olleet äänioikeutetut ja heidän äänimääränsä, kokouksessa tehdyt päätökset sekä, milloin päätöksestä on äänestetty, äänestyksen tulos. Pöytäkirja on puheenjohtajan ja vähintään yhden kokouksessa sitä varten valitun äänioikeutetun tarkastettava ja allekirjoitettava. Pöytäkirja on viimeistään 2 viikon kuluttua kokouksesta pidettävä kassan toimistossa jäsenten nähtävänä.

 

42§ HALLITUS

Kassan hallitukseen kuuluu kuusi varsinaista jäsentä, joista kullakin on oltava henkilökohtainen varajäsen.

Hallituksen valitsee kassankokous. Hallitukseen valittavan henkilön on oltava kassan jäsen ja hän ei saa olla täyttänyt 62 vuotta.

Hallituksen jäsen tai varajäsen katsotaan eronneeksi, kun hänen jäsenyytensä kassassa päättyy.

Hallituksen jäsenen toimikausi on kolme kalenterivuotta ja hallituksesta eroaa joka vuosi kaksi varsinaista jäsentä varajäsenineen.

43 §

Hallitus edustaa kassaa ja huolehtii kassan hallinnosta ja kassan toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä.

Hallituksen tehtävänä on erityisesti:

1) ottaa ja erottaa kassanjohtaja, kassan toimihenkilöt ja luottamuslääkäri sekä määrätä heidän toimenhoitonsa ehdoista

2) antaa kassanjohtajalle kassan juoksevan hallinnon ja muun toiminnan hoitamista varten tarvittavat ohjeet ja määräykset

3) huolehtia siitä, että kassan kirjanpidon ja varainhoidon valvonta on asianmukaisesti järjestetty

4) päättää kassan varojen sijoittamisesta ja 49 §:ssä mainittujen lainojen ottamisesta

5) päättää etuuksien myöntämisestä, ellei hallitus ole antanut ratkaisuoikeuksia kassanjohtajalle tai kassan toimihenkilölle.

6) kutsua koolle kassankokous ja valmistella kokouksessa käsiteltävät asiat sekä tehdä toimintakertomuksessa kokoukselle esitys tilinpäätöksen osoittamaa yli- tai alijäämää koskeviksi toimenpiteiksi, sekä

7) antaa oikeus kassan nimen kirjoittamiseen 48 §:n mukaisesti.        

44 §

Hallitus valitsee keskuudestaan vuosittain puheenjohtajan ja varapuheenjohtajan.

Hallitus kokoontuu puheenjohtajan tai hänen estyneenä ollessaan varapuheenjohtajan kutsusta. Puheenjohtajan on kutsuttava hallitus koolle, jos hallituksen jäsen sitä vaatii.

Hallitus on päätösvaltainen, kun puheenjohtaja tai varapuheenjohtaja ja vähintään kolme muuta jäsentä on saapuvilla.

Hallituksen päätökseksi tulee se mielipide, jota enemmän kuin puolet läsnäolevista on kannattanut tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy.

Hallituksen jäsen tai kassanjohtaja ei saa ottaa osaa sellaisen asian käsittelyyn, joka koskee hänen ja kassan välistä suhdetta tai muutoin hänen yksityistä etuaan.

45 §

Hallituksen kokouksesta on laadittava pöytäkirja, jonka allekirjoittavat kokouksen puheenjohtaja ja pöytäkirjan laatija. Pöytäkirjan tarkastaa vähintään yksi hallituksen kutakin kokousta varten siihen erikseen valitsema jäsen. Hallituksen jäsenellä ja kassanjohtajalla on oikeus saada eriävä mielipide merkityksi pöytäkirjaan. Pöytäkirjat on numeroitava juoksevasti ja säilytettävä luotettavalla tavalla.

Pöytäkirjaan on merkittävä:

1) kokouksen päivämäärä, sen alkamis- ja päättymisaika sekä kokouspaikka

2) kokouksessa saapuvilla olleet hallituksen jäsenet sekä muut henkilöt

3) kokouksessa käsitellyt asiat, siinä tehdyt päätökset ja suoritetut äänestykset sekä eriävät mielipiteet, sekä

4) esteellisyydet ja muut tarpeellisiksi katsotut seikat.

 

46§ KASSANJOHTAJA

Kassan toimitusjohtajana toimii kassanjohtaja, jonka tehtävänä on hoitaa kassan juoksevaa hallintoa hallituksen antamien ohjeiden ja määräysten mukaisesti. Kassanjohtajan on huolehdittava, että kassan kirjanpito on lain mukainen ja varainhoito luotettavalla tavalla järjestetty. Kassanjohtajalla on oikeus edustaa kassaa sellaisessa asiassa, joka vakuutuskassalain 33 §:n mukaan kuuluu hänen tehtäviinsä.

 

47§ LUOTTAMUSLÄÄKÄRI

Kassalla on oltava luottamuslääkäri, jonka tehtävänä on toimia kassan lääketieteellisenä asiantuntijana.

 

48§ KASSAN NIMENKIRJOITUS

Kassan nimen kirjoittavat hallituksen jäsen, kassanjohtaja tai hallituksen valtuuttama kassan toimihenkilö, kaksi yhdessä.

 

49§ VAROJEN SIJOITTAMINEN JA LAINANOTTO

Kassan on sijoitettava varansa turvaavasti ja tuloa tuottavasti sekä kassan maksuvalmiutta silmällä pitäen. Kassan varoja ei saa käyttää kassan toiminnalle ilmeisesti vieraaseen tarkoitukseen.

Kassa saa ottaa lainaa ainoastaan vakuutuskassalain 7 §:n 2 momentissa mainituin edellytyksin. Kassan ottamien lainojen yhteismäärä ei kuitenkaan saa ilman Finanssivalvonnan suostumusta olla suurempi kuin yksi kymmenesosa edellisen tilikauden vakuutusmaksutulosta.

 

50§ TYÖNANTAJAN VELVOLLISUUKSIEN MUUTTAMINEN

Jos työnantaja haluaa muuttaa näissä säännöissä olevia työnantajaa koskevia velvoituksia, on siitä kirjallisesti ilmoitettava kassalle vähintään 6 kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa.

Jos työnantajan antama vakuutuskassalain 15 §:ssä tarkoitettu pakollista jäsenyyttä koskeva suostumus peruutetaan, on se voimassa vielä 6 kuukautta sen jälkeen, kun ilmoitus peruuttamisesta on saapunut kassalle.

Saatuaan 1 tai 2 momentissa tarkoitetun ilmoituksen, kassan on viipymättä ryhdyttävä toimenpiteisiin tarvittavien sääntömuutosten toteuttamiseksi.

 

51§ JAKAUTUMINEN

Kassa ei voi jakautua vakuutuskassalain 13 luvussa säädetyllä tavalla.

 

52§ KASSAN PURKAMINEN

Kassa on asetettava selvitystilaan ja purettava vakuutuskassalain 11 luvussa säädetyllä tavalla:

1) jos kassan jäsenmäärä ei 2 viimeksi kuluneen kalenterivuoden päättyessä ole täyttänyt 3 §:ssä määrättyä vähimmäismäärää, eikä voida pitää todennäköisenä, että jäsenmäärä lähinnä seuraavan 4 kuukauden aikana tulee nousemaan tähän määrään

2) jos kassan tilinpäätös osoittaa alijäämää eikä alijäämää ole peitetty kahden seuraavan tilikauden aikana, sekä

3) jos kassankokous on tehnyt päätöksen kassan purkamisesta.

53 §

Kassan purkautuessa jäljelle jäävät varat jaetaan niille, jotka selvitystilan alkaessa olivat kassan jäseniä. Varat jaetaan heidän selvitystilan alkamista välittömästi edeltäviltä 60 kuukaudelta suorittamiensa jäsenmaksujen osoittamassa suhteessa. Jos jaettava määrä on vähäinen, voi kassankokous kahden kolmasosan äänten enemmistöllä tehdä päätöksen, että varat käytetään johonkin muuhun kassan toimintaa vastaavaan tai yleishyödylliseen tarkoitukseen.