Korvaukset ja yleisohjeet alkaen 1.1.2020

 Tälle sivulle on koottu tiivistelmä sairauskassan korvauksista ja yleisistä käytännöistä. Sairauskassan säännöt löytyvät kokonaisuudessaan verkkosivujen säännöt-osiosta. 

Sairauskassa Walkia korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kohtuullisia kustannuksia. Kohtuullisina kustannuksina pidetään suorakorvaussopimuspaikkojen hintoja. Sairauskassalla on erilaisia suorakorvaussopimuksia useiden eri palveluntuottajien kanssa. Katso tarkemmat tiedot näistä paikoista verkkosivujen sopimuspaikat-osiosta. 

Suorakorvaussopimus tarkoittaa, että kassan jäsen maksaa korvauskohtaisen omavastuuosuuden itse, ja lääkäriasema laskuttaa kassasta loput. Suorakorvauksen saamiseksi jäsenen pitää näyttää Kela-korttia, josta sairauskassan jäsenyys ilmenee. Kortin kääntöpuolella näkyy kassan numero 33302. Korvaus sisältää sekä Kela-korvauksen että kassan korvauksen. 

Ulkojäsenten Kela-kortissa ei ole merkintää sairauskassan jäsenyydestä. Siksi ulkojäsenen pitää Terveystalossa ja Pihlajalinnassa asioidessaan näyttää kassasta saatua ulkojäsenen korttia.

 Korvaushakemuksiin on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys kustannuksista. Tositetta laskun maksamisesta ei tarvita.  

Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta.

 

LÄÄKÄRINPALKKIOT 

· Kassa korvaa 80 % yksityisen terveydenhuollon lääkärinpalkkiosta. Lääkärin kotikäyntipalkkiot eivät ole korvattavia. Leikkauksista ja niihin verrattavista kustannuksista korvataan enintään 6500,00 € lääkärinpalkkion osuudesta.

· Kassan suorakorvaussopimuspaikat laskuttavat kassasta 80 % lääkärinpalkkiosta. Jäsenen omavastuu on 20 %.

· Laitosmaksuja ja toimistomaksuja ei korvata. Terveystalo ja Pihlajalinna eivät peri kassan jäseniltä toimistomaksuja.

 

 TUTKIMUS JA HOITO

· Kassa korvaa 80 % lääkärin määräämistä sairausvakuutuslain nojalla korvattavista yksityisen terveydenhuollon tutkimuksista.

· Laboratorio- ja röntgentutkimuksissa kassalla on suorakorvaussopimus Terveystalon, Pihlajalinnan ja työterveysasema Finlan kanssa.

Ne laskuttavat laboratorio- ja röntgentutkimusten 80 % korvausosuuden suoraan kassalta.

· Fimlab laboratoriot Oy:n tekemät tutkimukset korvataan jäsenelle kokonaan. Fimlabiin voi mennä tutkimuksiin myös yksityislääkärin lähetteellä.

· Valkeakosken aluesairaalan röntgentutkimusten kustannukset korvataan jäsenelle kokonaan. Lasku tulee suoraan kassaan, kun jäsen näyttää Kela- korttia, josta sairauskassan jäsenyys ilmenee.

· Magneettikuvausiin kassalla on suorakorvaussopimus  Synlabin ja Pihlajalinnan kanssa. Pihlajalinnan sopimuksessa magneettitutkimusten hinta on 290,00 €

kaikille kohteille ja tutkimuslaajuuksille.

· Jos kassan jäsen kuitenkin menee magneettitutkimukseen muulle palveluntuottajalle, täytyy kustannus maksaa ensin itse ja hakea korvaus (80 %) tämän jälkeen sairauskassasta.

· Lääkärin määräämästä sairaanhoitajan antamasta hoidosta ja psykologin tutkimuksesta korvataan 50 %. Sairaanhoitajan antamasta hoidosta korvataan enintään 1500,00 € kalenterivuodessa. Kotona tehtyä sairaanhoitotoimenpidettä ei korvata.

· Lääkärin määräämistä puhdistusaineista ja sidostarpeista korvataan 50 %.

 

FYSIOTERAPIA JA HIERONTA 

· Kassa korvaa 50 % lääkärin määräämästä fysioterapeutin, hierojan, naprapaatin, kiropraktikon ja osteopaatin antaman hoidon hinnasta.

· Hoidon antajan on oltava Valviran rekisterissä. Asian voi tarkistaa terveydenhuollon ammattilaisten tietopalvelu Terhikistä osoitteessa julkiterhikki.valvira.fi

· Yhdellä lääkärin lähetteellä korvataan enintään 15 hoitokertaa. Lähete on voimassa yhden vuoden.

· Kassalla on suorakorvaussopimukset useiden Valkeakoskella toimivien fysikaalisten hoitolaitosten ja muutaman Tampereella sijaitsevan hoitolaitoksen kanssa.

Laitokset on listattuna verkkosivujen sopimuspaikat-osiossa.

· Jos jäsen asioi fysikaalisessa hoitolaitoksessa, jonka kanssa kassalla ei ole suorakorvaussopimusta, täytyy kustannus maksaa ensin itse ja hakea korvaus tämän jälkeen sairauskassasta. 

· Hierojien kanssa ei ole suorakorvaussopimuksia.

 

HAMMASHOITO JA PROTETIIKKA 

· Hammashoitokorvauksen saaminen edellyttää, että jäsen on kuulunut kassaan vähintään 1 vuoden.

· Kassa korvaa 90 % hammashoidon kustannuksista. Korvaus sisältää sekä Kela-korvauksen että kassan korvauksen. Kassan korvaus on kuitenkin enintään 200,00 € vuodessa

(1.7.2019 alkaen, sitä ennen 150,00 € vuodessa).

· Proteettisen hoidon korvauksen saaminen edellyttää, että jäsen on kuulunut kassaan vähintään 5 vuoden ajan.

· Kassa korvaa 80 % osa- tai kokoproteesista, kuitenkin enintään 250,00 € per leuka. Jäsenyyden aikana ylä- ja alaleuan proteesin voi saada vain kerran.

· Ylä- ja alaleuan kokoproteesi korvataan jäsenelle 10 vuoden välein.  

 

LÄÄKKEET 

·         Kassalla on suorakorvaussopimukset useiden eri apteekkien kanssa. Apteekit ovat listattuna nettisivujen sopimuspaikat-osiossa.

·         Kassa korvaa 90 % sairausvakuutuslain nojalla korvattavista lääkkeistä. Korvaus sisältää sekä Kela-korvauksen että kassan korvauksen.

·         Ulkojäsen saa kela-korvauksen apteekissa. Kassan osuus korvataan apteekin antamalla omavastuukuitilla. Kuitissa tulee olla asiakkaan nimi tai apteekin laskelma mukana.

·         Kelan ylemmän erityiskorvausryhmän lääkkeiden omavastuuta (4,50  €) ei korvata.

·         Kelan lääkekaton vuosiomavastuun täyttymisen jälkeistä (2,50 €) omavastuuta  ei korvata. 

·         Kassa ei korvaa annosjakelupalkkioita.

·         Kassa ei korvaa 1.1.2016 voimaan tullutta sairausvakuutuslain mukaista alkuomavastuuta (50,00 €). 

 

MATKAKUSTANNUKSET 

·         Kassa korvaa sairaanhoidon kannalta välttämättömät matkat halvimman kulkutavan mukaan.

·         Jos jäsenellä on sairautensa vuoksi oikeus Kelan korvaukseen taksimatkasta ja taksi on tilattu alueellisesta tilausnumerosta 0800 98 811, korvauksen saa jo taksissa.

Omavastuu 25 €/suunta korvataan taksin antamalla kuitilla sairauskassasta. Ambulanssin omavastuu 25 €/suunta korvataan myös kokonaan.

Huom! Myös lyhyillä matkoilla (kun kustannus jää alle 25 €/suunta) taksi tilataan em. numerosta, jotta matkakustannukset kerryttävät Kelan 300,00 euron vuotuista matkakattoa.

Tämän jälkeen Kela korvaa matkakustannukset kokonaan ilman omavastuuta.

·         Erityiskulkuneuvon käytön tarpeen arvioi yleensä lääkäri tai muu terveydenhuollon henkilö (todistus erityiskulkuneuvon tarpeesta).

Todistus kannattaa säilyttää, sillä Kela voi kysyä sitä takautuvasti.

·         Oman auton käytöstä maksettava korvaus on 0,20 € / km. Korvauksen saaminen edellyttää, että matkakustannukset ylittävät 4 € / suunta.

 

SAIRAALA- JA TERVEYSKESKUSMAKSUT 

·         Kassa korvaa 80 % sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksuista sekä terveyskeskuksen kotisairaalahoidosta perityistä maksuista, ja enintään 40 vuorokautta kalenterivuodessa

kummastakin.

·         Kassa korvaa kokonaan julkisen terveydenhuollon poliklinikkamaksut, päiväkirurgiamaksut, terveyskeskuksen käyntimaksut, sarjahoitomaksut ja sairaanhoitajan

      antamasta hoidosta perityt maksut.

Laskut maksetaan ensin itse ja korvaus haetaan sairauskassasta maksetulla laskulla. Tositetta maksamisesta ei tarvitse toimittaa.



SILMÄLASIT 

·         Kassa korvaa joka toinen vuosi vähintään yhden vuoden yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle jäsenelle 200,00 € (1.7.2019 alkaen, sitä ennen ostetuista 150,00 €) lääkärin tai optikon määräämistä silmälaseista tai piilolinsseistä. Silmälasikorvausta vastaavan summan voi halutessaan käyttää myös silmien taittovirheleikkauksesta perittäviin maksuihin. Silmien taittovirheleikkauksesta perittävistä maksuista korvataan 400,00 euroa kerran jäsenyyden aikana. 

APUVÄLINEET 

·         Kassa korvaa lääkärin määräämästä apuvälineestä enintään 200,00 €.

·         Tukipohjalliset korvataan joka kolmas vuosi.

·         Kun olet hankkimassa apuvälinettä, ota yhteys sairauskassaan.

 



EI-KORVATTAVIA KUSTANNUKSIA 

·         Ajokorttitodistukset

·         Jalkahoidot

·         E-lausunnot

·         Kotisairaanhoito

·         Annosjakelupalkkiot

·         Laitosmaksut ja toimistomaksut

·         Hedelmöityshoidot

·         Hautauskustannukset

 

 

JÄSENMAKSU 

·         Työsuhteessa olevalta kassan jäseneltä 1,4 % palkasta

·         Eläkeläis- ja ulkojäseneltä 2,8 % eläkkeestä / työttömyysetuudesta

·         Palkattomien vapaiden aikana 30,00 € kuukaudessa

·         Jäsenmaksukatto on kaikilla jäsenillä 650,00 € vuodessa